ALLGEMEINES

Definition Schmerz¹

Schmerz in all seinen Ausprägungen ist einer der häufigsten Gründe, warum Patient*innen medizinische Hilfe suchen. Im Jahr 2020 wurde die Definition von „Schmerz“ von der International Association for the Study of Pain (IASP) überarbeitet und lautet nun:  

„Ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht oder einer solchen ähnelt.“

Schmerzentstehung²

Schmerz wird von Nozizeptoren des peripheren Nervensystems vermittelt. Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen, die auf mechanische, thermische oder chemische Reize reagieren. Ihre Aktivierbarkeit wird durch Schmerzmediatoren wie Prostaglandine, Bradykinine oder Serotonin verändert. Bei der Weiterleitung der Schmerzinformation über das Rückenmark ins Zentralnervensystem kommt es zur Modulierung der Schmerzempfindung. Es nehmen neben den biologischen auch psychische und soziale Faktoren auf die Schmerzwahrnehmung Einfluss (bio-psycho-soziales Schmerzmodell). Schmerzen treten bei akuten Erkrankungen und Verletzungen auf, können aber bei Chronifizierung auch für Monate und Jahre bestehen. Schmerz kann nach Dauer, Qualität, Lokalisation, Ursache, Umständen oder Auslösemechanismen charakterisiert werden.

Schmerzarten

Folgende 4 Schmerztypen werden unterschieden:

• Nozizeptive Schmerzen³
  Schmerzen, die durch tatsächliche oder drohende Schädigung des Gewebes entstehen und auf die Aktivierung von Nozizeptoren zurückzuführen sind.
   
• Noziplastische Schmerzen⁴
  Bei noziplastischen Schmerzen findet sich weder eine Gewebeschädigung noch eine Läsion im somatosensorischen Nervensystem. Die Pathophysiologie noziplastischer Schmerzen wird durch eine Veränderung der Nozizeption erklärt. Ein Beispiel ist Fibromyalgie.  
   
• Neuropathische Schmerzen⁵
  Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen, die als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems auftreten.
  
  Gesicherte neuropathische Schmerzen sind Schmerzen, 
  1. die eine plausible neuroanatomische Schmerzausbreitung zeigen,
  2. die eine relevante Läsion oder Erkrankung in der Anamnese aufweisen,
  3. die negative oder positive sensorische Zeichen aufweisen, welche sich auf dem Innervationsgebiet der verletzten bzw. erkrankten Nervenstruktur beschränken, und 
  4. bei denen ein apparativer diagnostischer Nachweis einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems erfolgt ist⁵.
      
• Gemischte Schmerzen, „Mixed Pain”⁶
  Viele Erkrankungen können sowohl neuropathische als auch nozizeptive Schmerzkomponenten (zu unterschiedlichen Anteilen) beinhalten, z.B.:
  1. Rückenschmerzen nach Bandscheibenvorfall: Entzündungsreaktion und einschießende, in die Extremität ausstrahlende Schmerzen
  2. Postoperative Schmerzen: Wundschmerzen und Schmerzen/Missempfindungen aufgrund von Nervenschädigung durch die Operation³

Akuter vs. chronischer Schmerz⁷

Der akute Schmerz ist eine komplexe, unangenehme Erfahrung mit emotionalen, kognitiven und sensorischen Komponenten, die als Reaktion auf eine Gewebeschädigung auftritt. Akuter Schmerz erfüllt in der Regel eine wichtige biologische (Schutz-)funktion und steht meist im Verhältnis mit dem Grad der zugrunde liegenden Schädigung. Er ist meistens nozizeptiv, kann aber auch neuropathisch sein. Häufige Ursachen für akute Schmerzen sind beispielsweise Verletzungen, Operationen, Wehen, medizinische Eingriffe sowie akute Erkrankungsstadien. Im Zuge der Heilung der auslösenden Verletzung klingen die Schmerzen ab.

Chronischer Schmerz dauert über die Gewebsheilung hinaus an bzw. ist durch die zugrundeliegende Pathologie in seiner Stärke oft nicht erklärbar. Manchmal hat er überhaupt keine klar ersichtliche Ursache. Er erfüllt daher keine Schutzfunktion mehr. Typischerweise hält der Schmerz länger als 3 Monate an und schränkt die Lebensqualität der Patientin/des Patienten erheblich ein. Chronischer Schmerz ist immer ein bio-psycho-soziales Geschehen, in dem körperliche, seelische und soziale Krankheitsaspekte gleichzeitig vorliegen und sich gegenseitig verstärken. 
 

BEHANDLUNG

Die World Health Organisation (WHO) hat 1986 einen schrittweisen Ansatz zur Behandlung von Patienten mit Tumorschmerzen entwickelt⁸. Dieses Stufenschema⁹ legt je nach Intensität der Schmerzen die entsprechende Therapie fest, wobei eine gewisse Flexibilität bezüglich der Verordnung von Schmerzmittel gegeben ist. Auch die WHO betont jedoch ausdrücklich, dass das Stufenschema, obwohl nützlich als allgemeiner, auf der Intensität der Schmerzen basierender Leitfaden, eine individualisierte, auf das Schmerzgeschehen des einzelnen Patienten*der einzelnen Patientin abgestimmte Therapie nicht ersetzen kann.
 

Das Stufenschema der WHO wird immer wieder als veraltet kritisiert, da sich einerseits das Verständnis des Schmerzgeschehens deutlich verbessert hat und andererseits inzwischen wesentlich mehr therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung stehen. So wird z.B. in einer neuen Publikation¹⁰ eine 4-stufige Skala für das Management chronischer, nicht-tumorbedingter Schmerzen unter Berücksichtigung integrativer Therapien vorgeschlagen.
 

Referenzen:
1. Revised Definition of Pain - Translations.pdf  (abgerufen am 19.01.2023)
2. Bonezzi C. et al., Not All Pain is Created Equal: Basic Definitions and Diagnostic Work-Up. Pain Ther. 2020 Dec;9(Suppl 1):1-15. 
3. IASP Terminology - IASP (iasp-pain.org) (abgerufen am 19.01.2023)
4. Neuropathische Schmerzen - Neurologie - Georg Thieme Verlag (abgerufen am 19.01.2023)
5. Schlereth T. et al., Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen, S2k-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 19.01.2023)
6. R.Freynhagen et al., Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review, Current Medical Research and Opinion,2019, 35:6, 1011-1018 
7. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments (npcnow.org) (abgerufen am 19.01.2023)
8. Ventafridda V. et al., WHO guidelines for the use of analgesics in cancer pain. Int J Tissue React. 1985;7(1):93-6.
9. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
10. Yang J, et al., The Modified WHO Analgesic Ladder: Is It Appropriate for Chronic Non-Cancer Pain? J Pain Res. 2020 Feb 17;13:411-417.